醫(yī)療質(zhì)量管理上的缺陷、不良事件的發(fā)生主要是由于系統(tǒng)、流程上的缺陷，協(xié)和醫(yī)院每年設(shè)定一個(gè)質(zhì)量管理的主題，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

　　非懲罰性學(xué)習(xí)型報(bào)告系統(tǒng)

　　醫(yī)院2007年進(jìn)行不良事件安全隱患的報(bào)告系統(tǒng)改進(jìn)，推出了非懲罰性學(xué)習(xí)型的工作系統(tǒng)，通過(guò)鼓勵(lì)上報(bào)、納入績(jī)效考核、專人管理三個(gè)階段，以及科室層面的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、客觀記錄、細(xì)節(jié)調(diào)研分類(lèi)管理、團(tuán)隊(duì)分析、對(duì)策優(yōu)化廣而告之以及持續(xù)落實(shí)這樣8個(gè)步驟實(shí)現(xiàn)了不良事件上報(bào)體系的規(guī)范化。醫(yī)務(wù)人員從擔(dān)心被批評(píng)、被告狀到主動(dòng)上報(bào)再到自我改進(jìn)，形成了醫(yī)療安全質(zhì)量管理的預(yù)警系統(tǒng)。2013年，醫(yī)院突破了千例不良事件安全隱患報(bào)告，發(fā)放了27份系統(tǒng)改進(jìn)意見(jiàn)書(shū)。

　　手術(shù)安全管理

　　醫(yī)院開(kāi)展了包含手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理系統(tǒng)、手術(shù)不良事件上報(bào)系統(tǒng)，手術(shù)安全管理信息系統(tǒng)、手術(shù)安全核查制度以及圍術(shù)期安全護(hù)理系統(tǒng)五大方面的手術(shù)麻醉安全管理體系建設(shè)。在五年的建設(shè)規(guī)劃中，醫(yī)院尤其重視術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)的建設(shè)。手術(shù)前，醫(yī)院會(huì)根據(jù)病人全身情況、麻醉分級(jí)、手術(shù)創(chuàng)傷難度進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，隨后根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別確定術(shù)前管理方案，并最終由術(shù)者簽字確認(rèn)。醫(yī)院的14個(gè)手術(shù)科室完成了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理系統(tǒng)基礎(chǔ)建設(shè)，包括3000多個(gè)手術(shù)項(xiàng)目的難度分級(jí)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理表的制定完善，以及400多位醫(yī)師的手術(shù)分級(jí)授權(quán)。

　　質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)外結(jié)合

　　協(xié)和醫(yī)院利用內(nèi)外兩方面的抓手把控質(zhì)量：外部，醫(yī)院借助ISO9000每年進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，通過(guò)三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查；內(nèi)部，醫(yī)院通過(guò)績(jī)效考核以及質(zhì)量安全個(gè)案管理進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。

　　在對(duì)病歷內(nèi)涵做質(zhì)控檢查時(shí)，醫(yī)院形成了三級(jí)檢查病歷制度，從醫(yī)院、科室、病房三個(gè)層面檢查病歷；與此同時(shí)，醫(yī)院成立了病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家小組，建立了手術(shù)科室和非手術(shù)科室的《病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》?？?jī)效考核要進(jìn)行全面的公示管理，不僅僅和獎(jiǎng)金績(jī)效掛鉤而且要進(jìn)行科室排名對(duì)比。

　　針對(duì)病歷質(zhì)控，醫(yī)院會(huì)在周會(huì)、月度會(huì)議以及季度會(huì)議上對(duì)待改進(jìn)病歷進(jìn)行全院點(diǎn)評(píng)，即會(huì)點(diǎn)評(píng)到病歷內(nèi)容也會(huì)直接點(diǎn)評(píng)到醫(yī)生個(gè)人的醫(yī)療工作。在點(diǎn)評(píng)的同時(shí)，醫(yī)院也會(huì)將檢查結(jié)果在全院進(jìn)行公示，并且作為網(wǎng)絡(luò)課堂的培訓(xùn)內(nèi)容反饋給學(xué)員們，提醒大家注意。

　　在實(shí)施嚴(yán)格的安全事件個(gè)案管理時(shí)，醫(yī)院建立了嚴(yán)格的臨床專家評(píng)估制度，進(jìn)行事件發(fā)生要因分析、事件主體的責(zé)任認(rèn)定。與此同時(shí)，醫(yī)院每年進(jìn)行兩次全院規(guī)模的不良事件警示培訓(xùn)，通過(guò)專家講評(píng)身邊案例讓大家銘記傷痛，避免再錯(cuò)，從而提升個(gè)體，提升團(tuán)隊(duì)，提高醫(yī)院整體的醫(yī)療管理水平。