射陽(yáng)男嬰死于失敗的國(guó)家醫(yī)療行政管理

這個(gè)可憐的孩子，【主要】死于失敗的【中國(guó)醫(yī)療行政管理】。

我國(guó)醫(yī)院急診科的專(zhuān)業(yè)劃分，不僅增加了患者不必要的就診流程、難度和時(shí)間，而且意味著工作于急診科的中國(guó)醫(yī)師通常不是“全科醫(yī)師”，意味著我們不是每一位醫(yī)師都能夠勝任每一種病情和年齡段的緊急醫(yī)療救治。本案患者首先進(jìn)入急診內(nèi)科診室，然后，急診內(nèi)科醫(yī)師引領(lǐng)患者進(jìn)入急診外科診室。這種“科室轉(zhuǎn)換”，究竟花費(fèi)了幾秒鐘，我們無(wú)從得知。從患者到達(dá)急診內(nèi)科診室門(mén)口，到離開(kāi)急診外科門(mén)口，耗時(shí)共計(jì)36秒。

根據(jù)現(xiàn)有信息，雖然我們不知道患者進(jìn)入急診外科診室后的患者生命體征和全部診療/溝通細(xì)節(jié)究竟如何，但是，外科醫(yī)師一定進(jìn)行了非常及時(shí)的問(wèn)診和簡(jiǎn)要體檢，然后，引領(lǐng)患者去往CT室。然而，如果患者生命體征明顯異常，加上外傷史，那么，在CT掃描之前我們應(yīng)當(dāng)或能夠做什么？我們是否應(yīng)當(dāng)在生命體征基本正?；虿∏閻夯玫接行Э刂浦螅偃?shí)施CT掃描？

進(jìn)而，如果不使用先進(jìn)的儀器設(shè)備，我們真地不能檢查或判定某種危險(xiǎn)病情？例如，如果是腹腔內(nèi)出血，為什么不做生理鹽水注入檢查？——舉例而已，我不知道本案病情；我這樣說(shuō)，也沒(méi)有特定意涵。目的，是引發(fā)學(xué)術(shù)思考和討論，在各種各樣的急診情況下，看看如何盡量避免儀器設(shè)備介入及延誤爭(zhēng)分奪秒的救治時(shí)機(jī)。例如，本案CT檢查耗時(shí)9分35秒。相關(guān)的醫(yī)療議題，恭請(qǐng)各位醫(yī)學(xué)專(zhuān)家繼續(xù)討論。

從離開(kāi)急診外科診室，到按壓CT室門(mén)鈴，一共花費(fèi)25秒；從按壓CT室門(mén)鈴，到CT室開(kāi)門(mén)，這是10秒鐘的反應(yīng)時(shí)間。請(qǐng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家說(shuō)說(shuō)，這10秒鐘可能意味著什么？放射科為什么沒(méi)有常規(guī)設(shè)置一名接應(yīng)護(hù)士？

另外，從離開(kāi)急診外科診室到CT室，途中沒(méi)有見(jiàn)到任何治療和監(jiān)護(hù)措施。這就證明，急診外科的醫(yī)療決定無(wú)非就是CT掃描。還好，有急診外科醫(yī)師的一路陪同。這一步，值得嘉許。不過(guò)，我們不知道這位急診外科醫(yī)師何時(shí)離開(kāi)患者?；颊唠x開(kāi)CT室，便沒(méi)有任何醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)。

他們被指向二樓兒科，到達(dá)二樓兒科診室門(mén)口，耗時(shí)8分45秒。想想看，這對(duì)于生命垂危且有救治希望的患者而言，這段時(shí)間究竟意味著什么？而且，患者自行上到二樓，又分別進(jìn)入了3個(gè)不同的房間——請(qǐng)?jiān)试S我姑且使用一個(gè)不好的稱(chēng)呼：醫(yī)療衙門(mén)口。其中，在輸液室，我們不知道采取了何種救治措施。頭皮靜脈穿刺，還是大血管穿刺快速灌注，或其它，等等？

我們可能會(huì)問(wèn)，對(duì)于這樣一家縣醫(yī)院，還能要求多高？而且，我們會(huì)說(shuō)“縣醫(yī)院本來(lái)就不具備處理這種復(fù)雜外傷的手術(shù)條件”。但是，從醫(yī)改角度來(lái)看，任何患者的生命和尊嚴(yán)都是平等的，無(wú)論長(zhǎng)幼、男女和貧賤，而且，全中國(guó)的醫(yī)師均奉行“生命神圣”、“First, Do No Harm”或“醫(yī)者仁心”的倫理原則，因此，借此案例，我再次呼吁逐步取消現(xiàn)行的醫(yī)院等級(jí)制度，使全國(guó)各地的“社區(qū)醫(yī)院”具備大體均等的醫(yī)療勝任能力（未來(lái)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可劃歸“社區(qū)診所”）。這可能需要很多年的努力，但是，沒(méi)有反省就沒(méi)有行動(dòng)。結(jié)果，這種愿景必將遙遙無(wú)期。這種本來(lái)就不平等的醫(yī)院等級(jí)制度，不僅被【合法化】，而且，我們大多數(shù)中國(guó)人的生死可能繼續(xù)取決于他們的居住地點(diǎn)，就在踏入醫(yī)院大門(mén)那一刻，暴露于陰陽(yáng)兩界的人生風(fēng)險(xiǎn)。更何況，這種國(guó)家正式的醫(yī)院等級(jí)制度，成為縣醫(yī)院【我治不了】冠冕堂皇的保護(hù)傘，而且，會(huì)毫不猶豫地說(shuō)出這樣的話：“縣醫(yī)院本來(lái)就不具備處理這種復(fù)雜外傷的手術(shù)條件”。

我們不知道，有關(guān)醫(yī)院能夠提供什么樣的穩(wěn)定病情、生命支持和緊急搶救的醫(yī)療記錄。但是，我們可以畫(huà)出一個(gè)患者就診流程，看看患者進(jìn)入醫(yī)院的跋涉經(jīng)歷究竟如何：親屬懷抱交通事故的外傷患兒→急診科→急診內(nèi)科診室→急診外科診室→CT室→兒科診室→兒科輸液室→兒科搶救室。根據(jù)最新的信息，沒(méi)有人要求患者先掛號(hào)后看病，也沒(méi)有拒診現(xiàn)象發(fā)生。

但是，醫(yī)院的分科過(guò)細(xì)，會(huì)造就患者診療的條塊分割和“接力棒失落”，醫(yī)患關(guān)系隨時(shí)終止，也隨時(shí)轉(zhuǎn)換。這就為醫(yī)師的“趕快甩手”和“不粘手”提供了很多機(jī)會(huì)，尤其在醫(yī)療糾紛頻發(fā)的特殊歷史時(shí)期。

患者，可能無(wú)論如何也救不活。但是，患者親屬的感受為什么如此憤怒？從CT室到兒科，如果我們一直有醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)，患者親屬的感受會(huì)有什么不同？如果急診外科醫(yī)師一直陪護(hù)到底，患者親屬的感受會(huì)有什么不同？如果我們的“醫(yī)療衙門(mén)口”沒(méi)有那么多，患者親屬的感受會(huì)有什么不同？如果我們?cè)诩痹\科就開(kāi)始采取必要的醫(yī)療措施，患者親屬的感受會(huì)有什么不同？

涉嫌的虛假報(bào)道，值得譴責(zé)。根據(jù)國(guó)際醫(yī)學(xué)會(huì)的正式聲明，醫(yī)療糾紛增多，媒體“有份”。同時(shí)，我花費(fèi)數(shù)小時(shí)研判本案信息，寫(xiě)下這些話，絕不是為了指責(zé)任何的醫(yī)師個(gè)人和當(dāng)事醫(yī)院。我的意圖，就是提請(qǐng)大家從本案吸取教訓(xùn)，看看醫(yī)院管理究竟有哪些機(jī)會(huì)進(jìn)行改良，以及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革應(yīng)當(dāng)如何設(shè)計(jì)和實(shí)施。

除了實(shí)習(xí)生以外，英美的急診科醫(yī)師，都具備急診醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)資格證書(shū)，而且，他們屬于“全科醫(yī)師”。即使加入可能“選科”的實(shí)習(xí)生（住院醫(yī)師），至少在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的水平上，他們?nèi)匀槐３种漆t(yī)療的專(zhuān)業(yè)勝任能力。因此，患者一經(jīng)進(jìn)入急診科，就立即開(kāi)始搶救。必要時(shí)，在患者轉(zhuǎn)移途中，就已經(jīng)開(kāi)始行動(dòng)。例如，直升機(jī)艙門(mén)一打開(kāi)，雙方就同步開(kāi)始緊急的患者交接和病情交接，而且在擔(dān)架車(chē)上一邊跑一邊實(shí)施必要的救治，包括騎在擔(dān)架車(chē)上，一邊跑，一邊CPR。

按照這樣的急診流程設(shè)計(jì)，本案患者的跋涉流程至少可以節(jié)省4個(gè)環(huán)節(jié)，也就是少進(jìn)4個(gè)“醫(yī)療衙門(mén)口”。如果，例如腹腔內(nèi)出血，通過(guò)生理鹽水注入試驗(yàn)，還可以避免CT室的環(huán)節(jié)（舉例而已，我不知道本案患者病情）。這個(gè)可憐的孩子，有效的“在院時(shí)間”大概是31分鐘。其中，搶救9分42秒（二樓兒科搶救室）。大家可以估計(jì)一下，美式急診流程能夠節(jié)省多少寶貴時(shí)間？至少，我們可以節(jié)省8分45秒（從CT室到二樓兒科診室）——實(shí)際的時(shí)間節(jié)省，一定大于此數(shù)值。

本案，任何醫(yī)師的個(gè)人失誤，似乎沒(méi)有那么明顯。假如這個(gè)可憐的孩子本可救活，那么，他主要死于中國(guó)欠缺的全科醫(yī)療體系和非專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)院管理。這些年來(lái)，我曾經(jīng)寫(xiě)過(guò)多篇博文介紹、討論及呼吁全科醫(yī)療及逐步廢止醫(yī)院等級(jí)制度。本案，或是另一例證。

最后，我聲明：本文只是學(xué)術(shù)討論，目的在于揭示我國(guó)醫(yī)改“正確有效”的機(jī)會(huì)和醫(yī)院管理“專(zhuān)業(yè)化改良”的機(jī)會(huì)。學(xué)術(shù)不妥之處，歡迎批評(píng)指正！本案當(dāng)事人的任何決定，均與本文無(wú)關(guān)。

資料來(lái)源：

視頻還原射陽(yáng)車(chē)禍男嬰生命的最后31分鐘，2012年12月20日 7:25，人民網(wǎng)，王石磊https://roll.news.eastday.com/dfw/c4/2012/1220/2298018806.html

視頻時(shí)間：按照“實(shí)際約為”的時(shí)間計(jì)算。