接力棒失落

李慶功

跨學科醫(yī)療團隊各成員的專業(yè)知識、技能和洞察力的最佳利用，離不開連續(xù)的信息輸入和做出反應。這就是為什么醫(yī)療團隊溝通總是成為一個備受關注的病人安全問題。下面，我們學習一個案例。

男性患者，53歲，因“消化不良”前來就診?；颊叻逝?，吸煙較多，有食管裂孔疝、食管遲緩不能和賁門痙攣病史。內(nèi)科醫(yī)師（在社區(qū)診所工作）行常規(guī)抗胃酸治療，病情未見好轉。在治療“消化不良”的過程中，內(nèi)科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)急性下位心肌梗塞，遂建議住院治療。于是，患者被轉送某急重癥醫(yī)療中心。血管造影顯示右冠狀動脈全部阻塞，鄰近左前降枝明顯狹窄。

這次住院超過2周之久。其間患者持續(xù)胸腹痛，除了心臟病?？疲òㄐ呐K外科）評估外，還邀請了消化科和精神科醫(yī)師會診。經(jīng)過診斷檢查和會診研究，最終確信病人的胸腹疼痛起源于心臟問題。然而，他們只提供了相應的內(nèi)科治療。后來，病人被轉回內(nèi)科醫(yī)師診所。由于病人胸痛復發(fā)，遂再次安排住院治療。內(nèi)科醫(yī)師寫的住院記錄表明：患者的冠心病沒有外科手術指征。這意味著他沒有看到心臟病?？漆t(yī)師的會診報告：“如果胸痛復發(fā)，應考慮外科手術”。

經(jīng)過24小時觀察，病人又被安排出院。4天后，患者死于急性心肌梗塞。內(nèi)科醫(yī)師和心臟內(nèi)科醫(yī)師一開始都沒有考慮到應當施行外科手術，也沒有為此而重新評估患者病情。內(nèi)科醫(yī)師沒有意識到，當患者再次發(fā)生胸痛時，應當對病情進行重新評估；至少，應當尋求心臟外科醫(yī)師的會診意見。如果內(nèi)科醫(yī)師閱讀了心臟外科醫(yī)師的書面報告，就有可能重新評估病情，病人也就可能免于死亡。而且，這將在法庭上成為有效的辯詞。

來自美國費城的一位醫(yī)療法律專家把醫(yī)療團隊溝通中斷稱作“接力棒失落問題”（dropped baton problem），即因為這種或那種原因，醫(yī)師沒有能夠嚴密跟蹤閱讀那些反映病情變化、提出治療建議的醫(yī)療記錄。例如，不能跟蹤掌握轉診醫(yī)師的醫(yī)療記錄，或者，醫(yī)師甲在病人住院期間開具了某項檢查，而檢查的異常結果沒有被醫(yī)師乙讀到。

在本案中，醫(yī)療團隊包括門診內(nèi)科醫(yī)師、心臟內(nèi)科醫(yī)師、心臟外科醫(yī)師、消化內(nèi)科醫(yī)師、精神科醫(yī)師。然而，沒有任何單一的?？漆t(yī)師能夠解決患者的健康問題。這就是醫(yī)療?？聘叨确只歪t(yī)療實務條塊分割的后果。

在美國，很多病人需就診于3~4個不同的?？漆t(yī)師，而且，他們針對同一病人的言談往往也各不相同。事實上，任何醫(yī)師個人都很難在紙張記錄系統(tǒng)中全部記載和掌握病人的醫(yī)療信息，而且，他們也沒有時間這樣做。因此，必須有統(tǒng)一的、能夠適用于各類醫(yī)療專科環(huán)境的電子醫(yī)療記錄。為了應對新近的這次金融危機，美國政府繼續(xù)大量投資全國統(tǒng)一的健康信息系統(tǒng)，其中就包括患者個人的電子醫(yī)療記錄。

我國科主任領導下的三級醫(yī)師負責制，則是另一種形式的臨床實務條塊分割。這一制度適合國情，但是，在相當程度上增加了“誰寫病歷、誰來決策”之類的分工合作，在原有的跨學科互動的復雜背景上，延長了醫(yī)師群體內(nèi)部的單線命令鏈。對此，我們可能一時無法改變什么，但是，我們至少應當意識到，這種醫(yī)師等級制度違背了安全和效率的“簡化原則”。